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SUBCAPÍTULO 37. ORDEN DE DETERMINACIÓN DE BENEFICIOS ENTRE PROTECCIÓN CONTRA LESIONES PERSONALES DE AUTOMÓVIL Y SEGURO MÉDICO

11: 3-37.1 Propósito y alcance

El propósito de este subcapítulo es establecer pautas para la determinación del orden de beneficios entre un plan de seguro médico y protección contra lesiones personales proporcionada a través de una póliza de automóvil de conformidad con N.J.S.A. 39: 6A-4, cuando un asegurado nombrado elige que su protección contra lesiones personales se convierta en cobertura secundaria para la prestación de beneficios por gastos médicos incurridos debido a lesiones sufridas en un accidente automovilístico. Este subcapítulo también establece los requisitos para la determinación del orden de beneficios entre un plan de seguro médico y la protección contra lesiones personales proporcionada de conformidad con N.J.S.A. 39: 6A-4 o 39: 6A-3.1, cuando la protección contra lesiones personales es la cobertura principal. Las disposiciones de este subcapítulo se aplicarán a todas las pólizas de automóviles, según se define ese término en N.J.S.A. 39: 6A-2a, expedido a los residentes de Nueva Jersey, o renovado a partir del 1 de enero de 1991, y a todos los planes de beneficios de salud que se han entregado o se entregarán o se emitirán para entrega en este estado.

11: 3-37.2 Definiciones

Las siguientes palabras y términos, cuando se utilicen en este subcapítulo, tendrán los siguientes significados, a menos que el contexto indique claramente lo contrario.

"Beneficios reales" significa aquellos beneficios que se determina que son pagaderos por los gastos permitidos.

"Gasto admisible" significa un elemento de gasto médicamente necesario, razonable y habitual cubierto por los planes de beneficios de salud o el plan PIP de un asegurado como gasto elegible, al menos en parte. Cuando un plan proporciona beneficios en forma de servicios, el valor monetario razonable de cada uno de dichos servicios se considerará tanto un gasto admisible como un beneficio pagado.

"Beneficios" significa la provisión de lo siguiente en consideración del pago de primas o tarifas de prepago o pospago:

 1. Servicios, incluidos suministros;

 2. Pago de los gastos incurridos;

 3. Una combinación de 1 y 2 anteriores; o

 4. Una indemnización.

 "Gasto elegible" significa:

 1. En el caso de los planes de beneficios de salud, la parte de los gastos médicos incurridos por el tratamiento de una lesión que está cubierta por los términos y condiciones del plan, sin la aplicación de los deducibles y copagos, si los hubiera. .

 2. En el caso de los planes PIP, la parte de los gastos médicos incurridos por el tratamiento de una lesión que, sin considerar ningún deducible y copago, no excederá:

 I. Los montos porcentuales o en dólares especificados en las listas de tarifas médicas, o el gasto facturado real, lo que sea menor; o

 ii. El monto razonable, según lo determine la aseguradora del automóvil, considerando las tablas de tarifas médicas por servicios o equipos similares en la región donde se proporcionó el servicio o equipo, cuando un gasto médico incurrido no esté incluido en las listas de tarifas médicas.

 "Proveedor de beneficios de salud" significa cualquier persona, ya sea que esté sujeta a la regulación del Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey, el Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores, o ambos, o que no esté sujeta de otra manera a dicha regulación, que tenga un contrato para proporcionar servicios de salud y reembolsar por el costo de los servicios de salud en su totalidad o en parte, o para proporcionar una indemnización en caso de que se utilicen los servicios de salud, a cambio de una prima o tarifa de prepago o pospago u otra consideración, que incluye, entre otros:

 1. Aseguradoras, según se definen en N.J.S.A. 17B: 17-2;

 2. Corporaciones de servicios hospitalarios, como se define en N.J.S.A. 17: 48-1;

 3. Corporaciones de servicios médicos, como se define en N.J.S.A. 17: 48A-1;

 4. Corporaciones de servicios de salud, como se define en N.J.S.A. 17: 48E-1;

 5. Organizaciones de mantenimiento de la salud, según se definen en N.J.S.A. 26: 2J-2;

 6. Corporaciones de servicios dentales, como se define en N.J.S.A. 17: 48C-2;

 7. Organizaciones de planes dentales, como se define en N.J.S.A. 17: 48D-2;

 8. Medicare;

 9. Medicaid;

 10. Plan de beneficios de salud para empleados estatales;

 11. CHAMPUS;

 12. Programas autoasegurados; y

 13. Una entidad organizada bajo las leyes de cualquier otro estado o jurisdicción que entrega certificados a los residentes de Nueva Jersey que prueben la cobertura bajo un contrato emitido y entregado en un estado o jurisdicción que no sea Nueva Jersey.

"Gastos hospitalarios", cuando se utiliza en el plan PIP de seguro de automóvil, se refiere a los gastos definidos en N.J.S.A. 39: 6A-2f.

  "Lesión" significa lesiones corporales sufridas por un asegurado como resultado de un accidente mientras ocupaba, entraba, bajaba o usaba un automóvil, o como peatón, causado por un automóvil o por un objeto propulsado por o desde un automóvil.

  "Asegurado" significa una persona elegible para cobertura, al menos en parte, para gastos médicos incurridos para el tratamiento de lesiones, bajo una disposición de gastos médicos PIP de póliza de automóvil, y que cumple con la definición de un asegurado o miembro de la familia designado.