ABOGADO PARA LESIONES PERSONALES DE CARROS - (201) 646-3333

SUBCAPÍTULO 37. ORDEN DE DETERMINACIÓN DE BENEFICIOS ENTRE PROTECCIÓN CONTRA LESIONES PERSONALES DE AUTOMÓVIL Y SEGURO MÉDICO

11: 3-37.3 Proveedores de beneficios de salud

(a) Nada en este subcapítulo se interpretará en el sentido de que requiere que cualquier proveedor de beneficios de salud ofrezca, proporcione o continúe la cobertura para cualquier individuo o grupo, excepto según lo establezcan otras leyes de este estado o del gobierno federal. .

(b) Nada en este subcapítulo se interpretará en el sentido de que requiere que cualquier proveedor de beneficios de salud proporcione cobertura para cualquier tratamiento o servicio que no esté cubierto de otra manera por los términos del plan de beneficios de salud aplicable.

(c) Ningún contrato o póliza de beneficios de salud entregado o emitido para entrega en este Estado, o renovado, continuado o convertido a partir del 1 de enero de 1991, contendrá ninguna disposición, cláusula adicional, renuncia de endoso u otro instrumento que restrinja, limite o excluye la cobertura, directa o indirectamente, de servicios o gastos que de otro modo serían elegibles en virtud de la póliza o contrato con el argumento de que dichos gastos o servicios estarían cubiertos por una póliza de automóvil

Disposición de PIP para la cual el asegurado sería elegible si el asegurado nombrado en la póliza de automóvil no hubiera seleccionado la opción de cobertura de PIP como secundaria.

(d) Ningún contrato o póliza de beneficios de salud entregado o emitido para entrega en este Estado, o renovado, continuado o convertido a partir del 1 de enero de 1991, contendrá ninguna disposición, cláusula adicional, exención o endoso, u otro instrumento que restrinja, limite o excluye la cobertura, directa o indirectamente, de servicios o gastos que de otro modo serían elegibles bajo la póliza o contrato con el argumento de que:

 1. Dichos gastos surgen de una lesión relacionada con el automóvil;

 2. Dichos gastos están cubiertos o pagados por PIP; o

 3. Dichos gastos están cubiertos o pagados por OSAIC, excepto por las reducciones en los beneficios cuando el contrato de beneficios de salud proporciona cobertura secundaria según se define y permite esta regla.

(e) Un contrato o póliza de beneficios de salud puede estipular que siempre es primario para OSAIC, o puede estipular que determinará sus beneficios como si fuera secundario a cualquier OSAIC. Si el contrato o la póliza de beneficios de salud establece que determinará sus beneficios como si fueran secundarios a OSAIC y el OSAIC contiene una disposición de que siempre es excesivo o secundario, o se niega a cooperar para determinar la cantidad de beneficios pagaderos por la salud.

plan de beneficios como proveedor de cobertura secundaria, el plan de beneficios de salud proporcionará cobertura primaria.

11: 3-37.4 Aplicación de la opción de cobertura PIP como secundaria

(a) Cuando un asegurado designado elige la opción PIP, por la cual el asegurado designado tiene la intención de que los gastos médicos incurridos para el tratamiento de una lesión sean cubiertos por un proveedor o proveedores de beneficios de salud, como se evidencia en el Formulario de selección de cobertura, entonces el gasto médico Las disposiciones de la cobertura PIP se considerarán cobertura secundaria a los efectos del orden de determinación de beneficios, y todos los planes de beneficios de salud de un asegurado sujeto a

la opción PIP elegida se considerará cobertura primaria.

(b) La elección del asegurado nombrado de hacer cobertura secundaria de las disposiciones de gastos médicos de PIP se aplicará solo al asegurado nombrado y a los miembros de la familia del asegurado nombrado que residan en el hogar del asegurado nombrado y no sean asegurados nombrados en virtud de otras pólizas de automóviles.

(c) La elección del asegurado designado de hacer cobertura secundaria de las disposiciones de gastos médicos de PIP continuará en vigor en lo que respecta a las pólizas de renovación o reemplazo subsiguientes hasta que el asegurador de la póliza de automóviles o su representante autorizado reciba una solicitud por escrito debidamente ejecutada revocando la selección de esta opción.

(d) En caso de que un asegurado no sea elegible para la cobertura de gastos médicos del plan de salud, o sea elegible para la cobertura de un plan de gastos dentales o de servicios dentales solo cuando ocurra una lesión, a pesar de la selección de la opción de cobertura secundaria de PIP por el asegurado nombrado, los beneficios se proporcionarán al asegurado a través de la cobertura PIP de acuerdo con NJAC 11: 3-37,8

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SUBCAPÍTULO 37. ORDEN DE DETERMINACIÓN DE BENEFICIOS ENTRE PROTECCIÓN CONTRA LESIONES PERSONALES DE AUTOMÓVIL Y SEGURO MÉDICO

11: 3-37.1 Propósito y alcance

El propósito de este subcapítulo es establecer pautas para la determinación del orden de beneficios entre un plan de seguro médico y protección contra lesiones personales proporcionada a través de una póliza de automóvil de conformidad con N.J.S.A. 39: 6A-4, cuando un asegurado nombrado elige que su protección contra lesiones personales se convierta en cobertura secundaria para la prestación de beneficios por gastos médicos incurridos debido a lesiones sufridas en un accidente automovilístico. Este subcapítulo también establece los requisitos para la determinación del orden de beneficios entre un plan de seguro médico y la protección contra lesiones personales proporcionada de conformidad con N.J.S.A. 39: 6A-4 o 39: 6A-3.1, cuando la protección contra lesiones personales es la cobertura principal. Las disposiciones de este subcapítulo se aplicarán a todas las pólizas de automóviles, según se define ese término en N.J.S.A. 39: 6A-2a, expedido a los residentes de Nueva Jersey, o renovado a partir del 1 de enero de 1991, y a todos los planes de beneficios de salud que se han entregado o se entregarán o se emitirán para entrega en este estado.

11: 3-37.2 Definiciones

Las siguientes palabras y términos, cuando se utilicen en este subcapítulo, tendrán los siguientes significados, a menos que el contexto indique claramente lo contrario.

"Beneficios reales" significa aquellos beneficios que se determina que son pagaderos por los gastos permitidos.

"Gasto admisible" significa un elemento de gasto médicamente necesario, razonable y habitual cubierto por los planes de beneficios de salud o el plan PIP de un asegurado como gasto elegible, al menos en parte. Cuando un plan proporciona beneficios en forma de servicios, el valor monetario razonable de cada uno de dichos servicios se considerará tanto un gasto admisible como un beneficio pagado.

"Beneficios" significa la provisión de lo siguiente en consideración del pago de primas o tarifas de prepago o pospago:

 1. Servicios, incluidos suministros;

 2. Pago de los gastos incurridos;

 3. Una combinación de 1 y 2 anteriores; o

 4. Una indemnización.

 "Gasto elegible" significa:

 1. En el caso de los planes de beneficios de salud, la parte de los gastos médicos incurridos por el tratamiento de una lesión que está cubierta por los términos y condiciones del plan, sin la aplicación de los deducibles y copagos, si los hubiera. .

 2. En el caso de los planes PIP, la parte de los gastos médicos incurridos por el tratamiento de una lesión que, sin considerar ningún deducible y copago, no excederá:

 I. Los montos porcentuales o en dólares especificados en las listas de tarifas médicas, o el gasto facturado real, lo que sea menor; o

 ii. El monto razonable, según lo determine la aseguradora del automóvil, considerando las tablas de tarifas médicas por servicios o equipos similares en la región donde se proporcionó el servicio o equipo, cuando un gasto médico incurrido no esté incluido en las listas de tarifas médicas.

 "Proveedor de beneficios de salud" significa cualquier persona, ya sea que esté sujeta a la regulación del Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey, el Departamento de Salud y Servicios para Personas Mayores, o ambos, o que no esté sujeta de otra manera a dicha regulación, que tenga un contrato para proporcionar servicios de salud y reembolsar por el costo de los servicios de salud en su totalidad o en parte, o para proporcionar una indemnización en caso de que se utilicen los servicios de salud, a cambio de una prima o tarifa de prepago o pospago u otra consideración, que incluye, entre otros:

 1. Aseguradoras, según se definen en N.J.S.A. 17B: 17-2;

 2. Corporaciones de servicios hospitalarios, como se define en N.J.S.A. 17: 48-1;

 3. Corporaciones de servicios médicos, como se define en N.J.S.A. 17: 48A-1;

 4. Corporaciones de servicios de salud, como se define en N.J.S.A. 17: 48E-1;

 5. Organizaciones de mantenimiento de la salud, según se definen en N.J.S.A. 26: 2J-2;

 6. Corporaciones de servicios dentales, como se define en N.J.S.A. 17: 48C-2;

 7. Organizaciones de planes dentales, como se define en N.J.S.A. 17: 48D-2;

 8. Medicare;

 9. Medicaid;

 10. Plan de beneficios de salud para empleados estatales;

 11. CHAMPUS;

 12. Programas autoasegurados; y

 13. Una entidad organizada bajo las leyes de cualquier otro estado o jurisdicción que entrega certificados a los residentes de Nueva Jersey que prueben la cobertura bajo un contrato emitido y entregado en un estado o jurisdicción que no sea Nueva Jersey.

"Gastos hospitalarios", cuando se utiliza en el plan PIP de seguro de automóvil, se refiere a los gastos definidos en N.J.S.A. 39: 6A-2f.

  "Lesión" significa lesiones corporales sufridas por un asegurado como resultado de un accidente mientras ocupaba, entraba, bajaba o usaba un automóvil, o como peatón, causado por un automóvil o por un objeto propulsado por o desde un automóvil.

  "Asegurado" significa una persona elegible para cobertura, al menos en parte, para gastos médicos incurridos para el tratamiento de lesiones, bajo una disposición de gastos médicos PIP de póliza de automóvil, y que cumple con la definición de un asegurado o miembro de la familia designado.

ABOGADO DE ACCIDENTES EN NUEVA JERSEY 07601 - (201) 646-3333

ESTA ES UNA MUESTRA DE CÓMO LOS TRIBUNALES DE NJ DECIDEN ALGUNOS CASOS DE ACCIDENTES DE AUTOMÓVILES. NUESTRA FIRMA NO PARTICIPÓ COMO ASESOR EN ESTE CASO. ESTE ES SIMPLEMENTE UN RESUMEN DE MUESTRA CON FINES INFORMATIVOS

RONALD RAFANELLO VS. JORGE S. TAYLOR- ESQUIVEL, ET AL. (L-3488-15 Y L-1721-17, CONDADO DE UNION Y EN TODO EL ESTADO)

En este caso de accidente de vehículos múltiples que involucra un camión volquete, el tribunal concluye que la ley de Nueva Jersey requiere que un autotransportista comercial proporcione un monto mínimo de cobertura de seguro de $ 750,000 cuando se dedique al comercio interestatal o intraestatal, según lo prescrito por N.J.S.A. 39: 5B-32 y N.J.A.C. 13: 60-2.1. Aquí, la persona que conducía el camión volquete era un empleado de la empresa de camiones demandada y era responsable del accidente, pero no figuraba como conductor cubierto en la póliza. Sin embargo, era un usuario permisivo y, por lo tanto, la póliza de seguro comercial emitida a la compañía de camiones requería un monto de cobertura mínima de $ 750,000 y la disposición de reducción en la póliza de límite único combinada del asegurado no se activa. La orden del tribunal de primera instancia que otorga un juicio sumario y limita la exposición del autor del daño a $ 35,000 se revierte.

Golpeado por un carro - Abogado de accidentes de carro en Hackensack NJ

 

Nuestra oficina de abogados se especializa en accidentes automovilísticos o accidentes peatonales. Si necesita ayuda con algo relacionado con esto, por favor llámenos:

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BOLETÍN NO. 05-25

PARA: TODAS LAS ASEGURADORAS AUTORIZADAS PARA TRANSACCIONAR PRIVADAS

SEGURO DE PASAJEROS PARA AUTOMÓVILES EN NUEVA JERSEY, TODOS

COMPAÑÍAS DE SEGUROS, ORGANIZACIONES DE MANTENIMIENTO DE SALUD, CORPORACIONES DE SERVICIOS MÉDICOS, CORPORACIONES DE SERVICIOS DE HOSPITALES Y CORPORACIONES DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADAS PARA TRANSACCIONAR SEGUROS DE SALUD EN NUEVA JERSEY; TODAS LAS CORPORACIONES DE SERVICIOS DENTALES Y LAS ORGANIZACIONES DEL PLAN DENTAL

AUTORIZADO PARA TRANSACCIONAR NEGOCIOS EN NUEVA JERSEY

DE: DONALD BRYAN, COMISIONADO EN FUNCIONAMIENTO

RE: COORDINACIÓN DE BENEFICIOS ENTRE AUTOMÓVIL

PROTECCIÓN CONTRA LESIONES PERSONALES Y SEGURO MÉDICO

 N.J.S.A. 39: 6A-4.3.d permite que un asegurado designado bajo una póliza de seguro de automóvil de pasajeros privado elija que su cobertura de protección contra lesiones personales (PIP) se convierta en cobertura secundaria para la prestación de beneficios por gastos médicos incurridos debido a lesiones

sostenido en un accidente automovilístico. N.J.A.C. 11: 3-37 establece los requisitos para la determinación del orden de beneficios entre un plan de seguro médico y un PIP proporcionado a través de una póliza de automóvil cuando un asegurado designado elige que su protección PIP se convierta en

cobertura secundaria, así como cuando PIP es la cobertura primaria.

En un esfuerzo por facilitar la coordinación de beneficios entre las aseguradoras de automóviles y los planes de salud, el Departamento está fomentando el cumplimiento de lo siguiente en todos los casos en los que un asegurado presenta un reclamo de beneficios de PIP y el asegurado ha optado por tener su salud

El plan proporciona cobertura primaria para los beneficios de PIP de conformidad con N.J.S.A. 39: 6A-4.3:

 • La aseguradora privada de automóviles de pasajeros del reclamante debe notificar al asegurado, ya cualquiera de los proveedores de atención médica del asegurado conocidos por la aseguradora de automóviles, que el asegurado o proveedor debe presentar primero la reclamación al plan de salud correspondiente para obtener cobertura;

• El aviso debe indicar claramente en letra negrita que el asegurado ha seleccionado su plan de salud como el principal proveedor de beneficios de PIP;

 • Los períodos de tiempo para el pago puntual de reclamaciones por parte de los planes de salud establecidos en N.J.A.C. 11:22 no debe comenzar hasta que el plan de salud haya recibido el reclamo directamente del asegurado o el proveedor.

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ESTA ES UNA MUESTRA DE CÓMO LOS TRIBUNALES DE NJ DECIDEN ALGUNOS CASOS DE ACCIDENTES DE AUTOMÓVILES. NUESTRA FIRMA NO PARTICIPÓ COMO ASESOR EN ESTE CASO. ESTE ES SIMPLEMENTE UN RESUMEN DE MUESTRA CON FINES INFORMATIVOS

 N.J.S.A. 39: 6A-5

g. Beneficios de cobertura de protección contra lesiones personales de conformidad con la sección 4 de P.L.1972, c. 70 (C.39: 6A-4) y los beneficios de gastos médicos de conformidad con la sección 4 de PL1998, c.21 (C.39: 6A-3.1) estarán vencidos si no se pagan dentro de los 60 días posteriores a la notificación por escrito a la aseguradora. del hecho de una pérdida cubierta y del monto de la misma. Si dicha notificación por escrito no se proporciona a la aseguradora en cuanto a la reclamación completa, cualquier monto parcial respaldado por una notificación por escrito está vencido si no se paga dentro de los 60 días posteriores a la entrega de dicha notificación por escrito a la aseguradora. Cualquier parte o la totalidad del resto de la reclamación que sea posteriormente respaldada por una notificación por escrito está vencida si no se paga dentro de los 60 días posteriores a la entrega de dicha notificación por escrito a la aseguradora; siempre que, sin embargo, cualquier pago no se considere vencido cuando, dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la notificación del reclamo, el asegurador notifique al reclamante o su representante por escrito sobre el rechazo del reclamo o la necesidad de tiempo adicional, no para exceder los 45 días, para investigar el reclamo y exponer los motivos del mismo. La notificación por escrito que indique la necesidad de tiempo adicional para investigar el reclamo deberá establecer el número de la póliza de seguro contra la cual se realiza el reclamo, el número de reclamo, la dirección de la oficina que maneja el reclamo y un número de teléfono, que es gratuito. o puede llamarse por cobrar, o está dentro del código de área del reclamante. La notificación por escrito a la organización que administra la resolución de disputas de conformidad con las secciones 24 y 25 de PL1998, c.21 (C.39: 6A-5.1, 39: 6A-5.2) deberá satisfacer la solicitud de notificación de tiempo adicional para investigar una reclamación de conformidad con esta subsección. Con el fin de determinar los cargos por intereses en caso de que la parte perjudicada prevalezca en un procedimiento posterior en el que un asegurador haya elegido una extensión de 45 días de conformidad con este inciso, el pago se considerará vencido al vencimiento del período de 45 días o, si la persona lesionada estaba obligada a proporcionar información adicional a la aseguradora, dentro de los 10 días hábiles siguientes a la recepción por parte de la aseguradora de toda la información solicitada por ella, lo que ocurra más tarde. A los efectos de calcular la medida en que los beneficios están vencidos, el pago se considerará realizado en la fecha en que se envió al correo de los Estados Unidos un giro u otro instrumento válido equivalente al pago en un sobre de pospago con la dirección adecuada. o, de no ser así, en la fecha de entrega. h. Todos los pagos vencidos devengarán intereses al porcentaje de interés prescrito en las Reglas que Rigen los Tribunales del Estado de Nueva Jersey para sentencias, laudos y órdenes de pago de dinero. I. Todas las aseguradoras de automóviles y el Fondo de reclamaciones y sentencias insatisfechas proporcionarán a cualquier reclamante la opción de someter una disputa bajo esta sección a la resolución de disputas de conformidad con las secciones 24 y 25 de PL1998, c.21 (C.39: 6A-5.1, 39 : 6A-5.2).

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Mi nombre es Adrián Novoa, en esta ocasión me dirijo hacia ustedes para recomendarles al abogado Rafael Gómez, quien personalmente me ha representado ya en varios casos muy bueno hasta el momento tiene exito en todos los casos que he tenido con él. Se lo recomiendo.

ESTA ES UNA MUESTRA DE CÓMO LOS TRIBUNALES DE NJ DECIDEN ALGUNOS CASOS DE ACCIDENTES DE AUTOMÓVILES. NUESTRA FIRMA NO PARTICIPÓ COMO ASESOR EN ESTE CASO. ESTE ES SIMPLEMENTE UN RESUMEN DE MUESTRA CON FINES INFORMATIVOS JONATHAN JEFFREY VS. STATE OF NEW JERSEY, ET AL. (L-1007-18, UNION COUNTY AND STATEWIDE) El demandante resultó gravemente herido en un accidente de motocicleta de un vehículo y se le diagnosticó cuadriplejía. Afirma que los técnicos de emergencias médicas que respondieron a la escena del accidente causaron o agravaron sus heridas por la forma en que lo levantaron del suelo y lo colocaron en la ambulancia. El demandante apela de la orden de la División de Derecho que denegó su moción de permiso para presentar una notificación tardía de reclamación en virtud de la Ley de reclamaciones por agravio. N.J.S.A. 59: 8-8 requiere que un reclamante presente una notificación de reclamo dentro de los noventa días de su acumulación. Este tribunal sostiene que la División de Derecho ejerció erróneamente su discreción al no considerar debidamente las ramificaciones traumáticas de las lesiones catastróficas que alteraron la vida del demandante que sufrió en este accidente. Bajo el estándar establecido por la Corte Suprema en S.E.W. Friel Co. v. New Jersey Turnpike Auth., 73 N.J. 107, 122 (1977), estos hechos son suficientes para constituir "circunstancias extraordinarias" de conformidad con N.J.S.A. 59: 8-9.

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Muy buenos días, les habla Julis Cabarcas, estoy en la oficina del abogado Rafael Gómez. Solo quería darles la recomendación, es muy buen abogado, estuve un caso con él me ayudó en todo en todo lo necesario hasta el final, incluso aún después de haber terminado nuestro caso él sigue en contacto con sus clientes y pendientes de ellos. Estarían en muy buenas manos con el abogado Rafael Gómez. Gracias y que pasen muy buen día.

ESTA ES UNA MUESTRA DE CÓMO LOS TRIBUNALES DE NJ DECIDEN ALGUNOS CASOS DE ACCIDENTES DE AUTOMÓVILES. NUESTRA FIRMA NO PARTICIPÓ COMO ASESOR EN ESTE CASO. ESTE ES SIMPLEMENTE UN RESUMEN DE MUESTRA CON FINES INFORMATIVOS En esta acción por negligencia automovilística de un tercero, este tribunal determinó que el demandante tenía derecho, según la Ley de Negligencia Comparativa (CNA), N.J.S.A. 2A: 15-5.1 a -5.8, para recuperar completamente los daños y perjuicios del acusado después de que el jurado encontró que ella era responsable en un sesenta por ciento de causar el accidente, a pesar de que el acusado no pudo obtener una contribución bajo la Ley de Contribución Conjunta para los Agresores, N.J.S.A. 2A: 53A-1 a -5, directamente del transportista de automovilista sin seguro (UM) del demandante. Desde un punto de vista práctico, el demandado recibe una compensación hasta el límite de la póliza de automovilista sin seguro del demandante, lo que excluye la posibilidad de que el demandante reciba una recuperación doble. Pero su incapacidad para recuperarse directamente de la aseguradora de UM por cualquier monto que el demandado pagó por encima de su parte prorrateada no representa un obstáculo para la recuperación total del demandante según la CNA.