SUBCAPÍTULO 37. ORDEN DE DETERMINACIÓN DE BENEFICIOS ENTRE PROTECCIÓN CONTRA LESIONES PERSONALES DE AUTOMÓVIL Y SEGURO MÉDICO
11: 3-37.3 Proveedores de beneficios de salud
(a) Nada en este subcapítulo se interpretará en el sentido de que requiere que cualquier proveedor de beneficios de salud ofrezca, proporcione o continúe la cobertura para cualquier individuo o grupo, excepto según lo establezcan otras leyes de este estado o del gobierno federal. .
(b) Nada en este subcapítulo se interpretará en el sentido de que requiere que cualquier proveedor de beneficios de salud proporcione cobertura para cualquier tratamiento o servicio que no esté cubierto de otra manera por los términos del plan de beneficios de salud aplicable.
(c) Ningún contrato o póliza de beneficios de salud entregado o emitido para entrega en este Estado, o renovado, continuado o convertido a partir del 1 de enero de 1991, contendrá ninguna disposición, cláusula adicional, renuncia de endoso u otro instrumento que restrinja, limite o excluye la cobertura, directa o indirectamente, de servicios o gastos que de otro modo serían elegibles en virtud de la póliza o contrato con el argumento de que dichos gastos o servicios estarían cubiertos por una póliza de automóvil
Disposición de PIP para la cual el asegurado sería elegible si el asegurado nombrado en la póliza de automóvil no hubiera seleccionado la opción de cobertura de PIP como secundaria.
(d) Ningún contrato o póliza de beneficios de salud entregado o emitido para entrega en este Estado, o renovado, continuado o convertido a partir del 1 de enero de 1991, contendrá ninguna disposición, cláusula adicional, exención o endoso, u otro instrumento que restrinja, limite o excluye la cobertura, directa o indirectamente, de servicios o gastos que de otro modo serían elegibles bajo la póliza o contrato con el argumento de que:
1. Dichos gastos surgen de una lesión relacionada con el automóvil;
2. Dichos gastos están cubiertos o pagados por PIP; o
3. Dichos gastos están cubiertos o pagados por OSAIC, excepto por las reducciones en los beneficios cuando el contrato de beneficios de salud proporciona cobertura secundaria según se define y permite esta regla.
(e) Un contrato o póliza de beneficios de salud puede estipular que siempre es primario para OSAIC, o puede estipular que determinará sus beneficios como si fuera secundario a cualquier OSAIC. Si el contrato o la póliza de beneficios de salud establece que determinará sus beneficios como si fueran secundarios a OSAIC y el OSAIC contiene una disposición de que siempre es excesivo o secundario, o se niega a cooperar para determinar la cantidad de beneficios pagaderos por la salud.
plan de beneficios como proveedor de cobertura secundaria, el plan de beneficios de salud proporcionará cobertura primaria.
11: 3-37.4 Aplicación de la opción de cobertura PIP como secundaria
(a) Cuando un asegurado designado elige la opción PIP, por la cual el asegurado designado tiene la intención de que los gastos médicos incurridos para el tratamiento de una lesión sean cubiertos por un proveedor o proveedores de beneficios de salud, como se evidencia en el Formulario de selección de cobertura, entonces el gasto médico Las disposiciones de la cobertura PIP se considerarán cobertura secundaria a los efectos del orden de determinación de beneficios, y todos los planes de beneficios de salud de un asegurado sujeto a
la opción PIP elegida se considerará cobertura primaria.
(b) La elección del asegurado nombrado de hacer cobertura secundaria de las disposiciones de gastos médicos de PIP se aplicará solo al asegurado nombrado y a los miembros de la familia del asegurado nombrado que residan en el hogar del asegurado nombrado y no sean asegurados nombrados en virtud de otras pólizas de automóviles.
(c) La elección del asegurado designado de hacer cobertura secundaria de las disposiciones de gastos médicos de PIP continuará en vigor en lo que respecta a las pólizas de renovación o reemplazo subsiguientes hasta que el asegurador de la póliza de automóviles o su representante autorizado reciba una solicitud por escrito debidamente ejecutada revocando la selección de esta opción.
(d) En caso de que un asegurado no sea elegible para la cobertura de gastos médicos del plan de salud, o sea elegible para la cobertura de un plan de gastos dentales o de servicios dentales solo cuando ocurra una lesión, a pesar de la selección de la opción de cobertura secundaria de PIP por el asegurado nombrado, los beneficios se proporcionarán al asegurado a través de la cobertura PIP de acuerdo con NJAC 11: 3-37,8
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